Гонорея
(gonorrhoea; греч. gonorrhoia истечение семени; синоним триппер) - венерическая
болезнь, вызываемая гонококком, характеризуется преимущественным поражением
слизистой оболочки мочеполовых органов.
Гонорея распространена во всех странах; является одной из наиболее частых
бактериальных инфекций человека. Социальная значимость Гонореи связана
не только с характером заражения и высокой заболеваемостью, но и с неблагоприятным
влиянием ее на демографические показатели, поскольку она повышает частоту
внематочной беременности и бесплодия.
Возбудитель Гонореи - гонококк Нейссера - неподвижный грамотрицательный
парный кокк (диплококк), обе половинки которого имеют сходство с кофейными
зернами, обращенными вогнутой стороной друг к другу. В мазках из отделяемого
мочеполовых органов гонококки обычно располагаются скоплениями, напоминающими
пчелиный рой (рис. 1). Фагоцитированные полинуклеарными нейтрофилами гонококки
чаще не погибают, а сохраняют жизнеспособность и вирулентность (эндоцитобиоз)
и даже размножаются. При исследовании под электронным микроскопом у патогенных
штаммов гонококка видны ворсинки (пили), служащие, по-видимому, для фиксации
возбудителя к эпителиальным клеткам и сперматозоидам и подавления фагоцитоза.
В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальных
препаратов, гонококки могут трансформироваться в L-форму или изменять
свои свойства (так называемые формы Аша).
Гонококки можно выращивать на искусственных питательных средах, они лучше
растут при наличии нативного человеческого белка в атмосфере с повышенным
содержанием СО2 при 37°. Вне человеческого организма гонококки мало устойчивы
и гибнут по мере высыхания субстрата, в котором находятся. Почти моментально
они погибают в мыльной воде, на них губительно действуют слабые растворы
антисептиков и противобактериальных препаратов. В организме человека гонококки
относительно быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным
препаратам; постепенно нарастает частота штаммов, продуцирующих бета-лактамазу
(пенициллиназу).
Эпидемиология Гонореи сходна с эпидемиологией … практически совпадают
основные факторы, способствующие заражению, источники инфекции, группы
риска и др. Передача возбудителей происходит, как правило, половым путем.
Поражение глаз у взрослых возникает вследствие заноса возбудителей руками
с мочеполовых органов. Гонококки попадают в глаза новорожденных во время…
. Возможно также бытовое заражение девочек при нарушении гигиенических
правил ("горшечная" инфекция, совместная постель с больной Гонореей.,
пользование общими предметами личной гигиены, например губками, и пр.).
Из-за общности путей передачи возбудителя возможна смешанная инфекция,
прикоторой помимо гонококков имеются хламидии, ураплазмы, трихомонады,
грибки кандида, вирусы герпеса и др. В таких случаях после гибели гонококков
воспалительный процесс могут поддерживать эти микроорганизмы (постгонорейные
заболевания). Гонорея часто отмечается у больных сифилисом.
Гонококки паразитируют главным образом на слизистых оболочках, выстланных
цилиндрическим или железистым эпителием (уретры, канала шейки матки, дистальной
части прямой кишки, конъюнктивы). Поражения слизистых оболочек, покрытых
многослойным плоским эпителием, как и поражения кожи, возникают редко,
лишь при особых обстоятельствах (травма, гормональная перестройка организма,
иммунодефицитные состояния). Размножаясь на поверхности эпителия, гонококки
могут вызывать его деструкцию и попадать в поверхностные лимфатические
и кровеносные сосуды. Время, необходимое для проникновения гонококков
в подэпителиальный слой и развития воспаления, определяет продолжительность
инкубационного периода: от 1-2 дней до 1 мес. и более.
Воспалительный процесс, вызванный гонококками, постепенно переходит на
новые участки слизистой оболочки. Возможно лимфогенное распространение
возбудителей, чем объясняется быстро развивающийся воспалительный процесс
в простатической части уретры или развитие аднексита. Ретроградный занос
гонококков играет важную роль в происхождении ряда осложнений. Так, через
семявыносящий проток они внедряются в придаток яичка, через маточные трубы
- в яичники и брюшную полость. Гематогенная диссеминация с поражением
суставов и других органов наблюдается редко, хотя особенности взаимодействия
гонококков с клетками эпителия создают благоприятные условия для попадания
их в кровяное русло. Попавшие в кровь гонококки, как правило, сразу погибают
под влиянием бактерицидной активности (киллинг-фактор) нормальной человеческой
сыворотки крови. Диссеминация гонококков возможна лишь в тех случаях,
когда они резистентны к киллинг-фактору сыворотки крови или имеются нарушения
в иммунной системе организма. Тогда возникает гонококкемия с поражением
суставов, кожи и других органов или гонококковый сепсис.
При Гонорее развиваются реакции гуморального и клеточного иммунитета.
Противогонококковые антитела появляются в сыворотке крови на 5-7-й день
болезни, пик титра антител наблюдается на 14-й день, затем титр постепенно
уменьшается. Кроме сывороточных антител у больных Гонореей обнаруживают
секреторные антитела разных классов в цервикальном и уретральном отделяемом,
семенной жидкости, секрете предстательной железы. Стойкий постинфекционный
иммунитет при Гонорее не развивается, поэтому возможны повторные заражения
(реинфекция).
Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного воспалительного процесса
на слизистых оболочках до гонорейного сепсиса и гнойного менингита.
Патологический процесс чаще ограничен местом первичного внедрения возбудителя.
Различают Гонорею. мочеполовых органов (генитальную), прямой кишки, глаза,
глотки (экстрагенитальную) и метастатическую (диссеминированную) Гонорею,
являющуюся осложнением предыдущих видов. По течению выделяют Гонорею острую,
или свежую (давность инфекции до 2 мес.), и хроническую. У мужчин свежая
Гонорея чаще протекает в форме острого уретрита с гнойными выделениями
(рис. 2), который сопровождается режущими болями в начале мочеиспускания.
Общее состояние больных практически не страдает. Обильные гнойные выделения
из уретры могут привести к развитию баланопостита, фимоза или парафимоза.
Примерно у 10% мужчин уретрит - бессимптомный воспалительный процесс (в
соскобах со слизистой оболочки уретры и в осадке мочи обнаруживают большое
количество лейкоцитов и гонококки). При отсутствии адекватной терапии
инфекционный процесс может стать хроническим: отмечается слабо выраженная
симптоматика (легкое покраснение губок уретры, скудные выделения, отсутствие
субъективных расстройств). Иногда процесс распространяется на простатическую
часть уретры и шейку мочевого пузыря (при этом возникают симптомы цистита),
а также вызывает острый … воспаление семенного пузырька (везикулит), что
впоследствии может быть причиной бесплодия и нарушения половой функции.
Свежая гонорея у женщин большей частью сопровождается столь незначительными
симптомами, что больные не замечают заболевания. Обычно Гонорея имеет
многоочаговый характер; гонококки инфицируют уретру, канал шейки матки
парауретральные ходы Скина (скинеит), бартолиновы железы, иногда прямую
кишку. В ряде случаев симптомы острого уретрита или цервицита бывают настолько
выраженными, что дизурические расстройства или обильные бели заставляют
обратиться к врачу. Заметные субъективные расстройства и нарушения общего
состояния отмечаются, как правило, при восходящей Гонорее, когда гонококки
проникают в полость матки. маточные трубы и. Это наблюдается примерно
у 10-15% больных Гонореей. женщин, причем чаще после менструации, благоприятствующей
инфицированию органов малого таза. Гонорейный сальпингоофорит часто служит
причиной бесплодия и внематочной беременности. Хроническая Гонорея у женщин
обычно протекает без заметных симптомов, больные продолжают половую жизнь,
оставаясь источником распространения Гонореи.
Однако при хронической Гонореи возникают те же осложнения, что и при свежей.
Гонорея у девочек отличается тем, что гонококки инфицируют выстланные
плоским и переходным эпителием вульву, преддверие и влагалище, а матка
и придатки, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Поражаются
также уретра и прямая кишка. При свежей Гонорея у девочек отмечаются симптомы
вульво-вагинита (жжение, зуд, гиперемия, инфильтрация, гнойно-слизистые
выделения), при хронической Г. процесс протекает малосимптомно с периодическими
обострениями.
Диссеминированная гонококковая инфекция регистрируется менее чем у 1%
больных Гонореей, преимущественно у женщин. Характеризуется лихорадкой
и интоксикацией, сопровождается артритами и др. Симптомы быстро исчезают
после введения пенициллина. Исключительно редко наблюдается гонококковая
септицемия с неблагоприятным исходом.
Гонорею можно заподозрить при наличии дизурических расстройств, у мужчин
- выделений из уретры, симптомов острого эпидидимита и (или) простатита,
у женщин - белей, признаков сальпингоофорита, цервицита. Диагностическое
значение имеет повышенное содержание лейкоцитов в моче при отсутствии
каких-либо жалоб. Диагноз считается доказанным только при определении
возбудителей в мазках или посевах. Врач, диагностировавший Гонорею, обязан
направить больного на лечение в кожно-венерологический диспансер (кабинет),
проконтролировать его явку и заполнить форму № 089-у.
Лечение больных Гонореей проводят в кожно-венерологическом диспансере
(амбулаторно или в стационаре) по инструкции, утвержденной МЗ СССР. Выбирают
наиболее подходящую схему лечения для данного больного с учетом переносимости
лекарственного препарата, устойчивости возбудителей и др. Обычно применяют
пенициллин. Показанием для госпитализации служат осложнения Гонорея (сальпингоофорит,
острый эпидидимит, простатит, артрит и др.), рецидивы и реинфекция Гонореи.,
а также уклонение от амбулаторного лечения, отсутствие постоянного места
жительства, хронический алкоголизм и другие социальные мотивы. Закончившие
лечение больные Гонореей подлежат контрольному диспансерному наблюдению
и обследованию у венеролога в течение трех месяцев для установления излеченности.
Прогноз при своевременном и правильном лечении обычно благоприятный.
Общественная профилактика обеспечивается комплексом мер борьбы с . Личная
профилактика рекомендуется лицам, имевшим случайную половую связь. Сразу
после полового сношения необходимо обратиться на пункт личной профилактики,
имеющийся при каждом венерологическом диспансере и в некоторых других
лечебных учреждениях. Оптимальным профилактическим средством является
презерватив.
Библиогр.: Венерические болезни, под ред. О.К. Шапошникова, с. 338, М., 1980; Мавров И.И. Лечение и профилактика гонококковой инфекции, Киев, 1984. библиогр.; Овчинников Н.М., Беднова В.И. и Делекторский В.В. Лабораторная диагностики заболеваний, передающихся половым путем, М., 1987; Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. и Селисский Г.Д. Болезни, передающиеся при половых контактах, Л., 1985; Туранова Е.Н., Частикова А.В. и Антонова Л.В. Гонорея женщин, М., 1983, библиогр.
Мягкий шанкр
(ulcus molle; франц. chancre язва; синоним: шанкроид, венерическая язва)
- острая венерическая болезнь, вызываемая Haemophilus ducreyi и характеризующаяся
болезненными язвами на половых органах. Встречается главным образом в
странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Африки. В нашей стране наблюдается
крайне редко, преимущественно у лиц, заразившихся за рубежом.
Возбудитель (Haemophilus ducreyi, или стрептобацилла Дюкрея - Крефтинга
- Унны) - мелкая, неподвижная грамотрицательная палочка, не образующая
спор; факультативный анаэроб. В мазках из патологического материала располагается
в виде характерных цепочек бацилл. Вне организма, в гное при комнатной
температуре сохраняет жизнеспособность и вирулентность до 8 дней. Однако
случаи неполового заражения чрезвычайно редки. Различные антисептики убивают
Н. ducreyi в культурах в течение 1-40 мин.
Патогенез изучен недостаточно. Механизм образования язв не ясен, т.к.
Н. ducreyi не выделяет токсинов и внеклеточных энзимов с цитотоксическим
действием.
После перенесенного заболевания иммунитет не развивается, поэтому возможно
не только повторное заражение Мягкий шанкр, но и аутоинокуляция - образование
новых язв при попадании гноя, содержащего возбудитель, в микротравмы кожи.
Язвы при Мягком шанкре появляются на половых органах и окружающих участках
кожи у мужчин через 2-3 дня, у женщин через 2-8 нед. после заражения.
Слизистые оболочки влагалища и шейки матки поражаются редко. Возможна
экстрагенитальная локализация язв, например на коже бедер. Вначале на
месте внедрения возбудителей образуется пустула - гнойничок, который вскоре
превращается в быстро увеличивающуюся язву. Как правило, язвы множественные,
не превышают 15-20 мм в диаметре. В отличие от сифилитического (твердого)
шанкра они имеют мягкое основание, подрытые, зазубренные мягкие края,
неровное, покрытое гнойным налетом дно. Язва может возвышаться над поверхностью
кожи при избыточном разрастании грануляций на ее дне. Вокруг язв кожа
ярко гиперемирована. Пальпация их болезненна, особенно у мужчин. Без лечения
язвы существуют 3-4 нед., затем наступает постепенное рубцевание. В некоторых
случаях наряду с рубцеванием язвы с одного края продолжается ее рост с
другого. Такая серпигинозная форма Мягкого шанкра может привести к образованию
больших, существующих в течение многих месяцев язв. Клиническими разновидностями
Мягкого шанкра являются также гангренозная и фагеденическая формы Мягкого
шанкра, характеризующиеся глубоким некротическим распадом мягких тканей
(при фагеденической форме отмечается распад ткани с распространением в
глубину). Практическое значение имеет так называемый смешанный шанкр,
возникший в результате одновременного инфицирования Н. ducreyi и Тгероnema
pallidum (возбудителем сифилиса). При этом вначале образуется язва, типичная
для Мягкого шанкра которая спустя 1 мес. или более приобретает характерные
признаки первичного твердого шанкра -первичной сифиломы. У женщин заболевание
иногда протекает бессимптомно.
Типичным осложнением Мягкого шанкра, встречающимся чаще у мужчин, является
бубон - острое болезненное воспаление одного или нескольких лимфатических
узлов (обычно паховых), спаивающихся между собой и с кожей, которая становится
ярко-красной. Развитие бубона сопровождается лихорадкой, недомоганием,
резкими болями. Бубон может рассосаться, но чаще наступает гнойное расплавление
с прорывом гноя наружу и быстрым рубцеванием (простой бубон). Иногда над
вскрывшимся бубоном формируются множественные язвы (шанкровый бубон).
Нередко бубону предшествует на спинке полового члена у мужчин и по краю
половых губ у женщин. Язвы Мягкого шанкра у мужчин могут осложняться воспалительным
.
Для диагноза решающее значение имеет обнаружение возбудителей в соскобах
ткани, которые берут острой ложечкой или платиновой лопаткой из-под нависающих
краев язвы после удаления гнойного отделяемого. В свободно стекающем гное
Н. ducreyi обнаружить трудно. Мазки фиксируют над пламенем и окрашивают
по Романовскому - Гимзе, Граму или метиленовым синим. Для исключения одновременного
заражения сифилисом больным повторно делают анализ отделяемого язв на
Tr. pallidum и в течение 6 мес. ежемесячно проводят серологические исследования
на сифилис.
При установлении диагноза или подозрении на Мягкий шанкр больные должны
быть госпитализированы в венерологическое отделение. Лечат Мягкий шанкр
обычно сульфаниламидами (сульфадиметоксин, сульфален и др.), которые назначают
внутрь. Язвы обрабатывают также сульфаниламидными препаратами (в порошках)
Н. ducreyi чувствителен ко многим антибиотикам. Однако лечение ими может
замаскировать сосуществующий сифилис, поэтому при необходимости (устойчивость
к сульфаниламидам, тяжелое течение бубона) назначают такие антибиотики,
которые слабо влияют на Tr. pallidum (стрептомицин, канамицин, гентамицин).
Прогноз благоприятный. Профилактика, личная и общественная, проводится
по принципам профилактики.
Библиогр.: Венерические болезни, под ред. О.К. Шапошникова. с. 440, М., 1980.
Гранулёма венерическая
(granuloma venereum; синоним донованоз) - венерическая болезнь, вызываемая
тельцами Донована; характеризуется образованием в дерме и подкожной клетчатке
гранулематозных инфильтратов. Распространена главным образом в тропических
и субтропических странах. В РФ описаны единичные (завезенные) случаи.
Тельца Донована - мелкие (1-2 мкм) грамотрицательные бактерии, обычно
овоидной или бобовидной формы. Внедряются при половом (реже бытовом) контакте
в кожу половых органов, промежности и других участков, что приводит к
развитию в дерме и подкожной клетчатке гранулематозных инфильтратов, состоящих
из плазмоцитов и гистиоцитов с примесью полинуклеаров. При этом тельца
Донована располагаются скоплениями в цитоплазме фагоцитов, часто в инкапсулированной
форме.
Инкубационный период различен, в основном 8-90 дней. В месте внедрения
возбудителя появляется один или несколько плотноватых узелков, превращающихся
в язву с выраженными вегетациями. Рядом расположенные язвы сливаются;
новые очаги поражения образуются путем аутоинокуляции, чаще на соприкасающихся
поверхностях кожи, особенно промежности. Язвы имеют тенденцию к неуклонному
периферическому росту. Очаги поражения Гранулёмы венерической. разнообразны:
от поверхностных язв с сочными мясистыми грануляциями до глубоких некротических
поражений, разрушающих мышцы, фасции и доходящих до кости. Обычно общее
состояние больных нарушается мало. Только в тяжелых случаях отмечаются
лихорадка, ознобы и др.
Больные с подозрением на Гранулёму венерическую должны быть срочно госпитализированы
в кожно-венерологический стационар, где устанавливают окончательный диагноз
на основе обнаружения возбудителя при гистологическом исследовании кусочка
пораженной ткани и проводят лечение. Назначают антибиотики широкого спектра
действия и сульфаниламидные препараты в течение 2-3 нед. Прогноз при ранней
диагностике и своевременном лечении благоприятный, в запущенных случаях
возможны рубцовые стенозы заднепроходного отверстия, влагалища, уретры
и др. Профилактика: выявление и лечение больных Гранулёмы венерической.,
проведение санитарно-просветительской работы среди населения.
Библиогр.: Бабаянц Р.С. Кожные и венерические болезни жарких стран, с. 362, М., 1984; Венерические болезни, под ред. С.К. Шапошникова. М., 1980.